Сахарный диабет (СД) — независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них [10, 23, 24, 32]. СД увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), ишемии головного мозга и заболеваний периферических артерий более чем в 4 раза, существенно ухудшая прогноз у пациентов с сосудистыми заболеваниями [23, 28]. Вместе с тем СД приблизительно от 2 до 4 раз увеличивает риск развития критической ишемии нижней конечности (КИНК) — конечной стадии клинической манифестации заболеваний периферических артерий, что является одной из основных причин ампутации конечности [39]. В свою очередь КИНК у пациентов с СД является независимым фактором сердечно-сосудистой смертности, сравнимым с наличием тяжелой ИБС [6, 11—13, 19, 21, 29, 30, 34, 40, 42, 45]. Несмотря на ранее проведенные исследования, в которых показана роль заболеваний периферических артерий как независимого фактора риска развития осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, тактика лечения ИБС у больных КИНК остается неопределенной. В том числе это касается и пациентов, у которых исходно имеются показания к реваскуляризации миокарда [15, 41]. Существующие рекомендации освещают только отдельные моменты ведения пациентов с СД и КИНК. Так, имеются алгоритмы определения предоперационного риска у пациентов перед несердечными сосудистыми операциями [4], определена тактика ведения пациентов с периферическим атеросклерозом и КИНК [3, 4, 14, 15], четко сформулированы показания и выбор метода реваскуляризации у пациентов с ИБС [2, 25, 27]. Однако тактика ведения пациентов, имеющих сочетание ИБС, СД и КИНК, в должной мере не разработана, нуждается в определении тактики диагностики и лечения ИБС у пациентов данной категории. Мы приводим клинический случай, в котором представлена тактика лечения больной СД 2-го типа с КИНК и тяжелой безболевой ишемией миокарда (БИМ).

Пациентка Н., 78 лет, поступила в Эндокринологический научный центр Минздрава России с жалобами на наличие раневого дефекта в левой пяточной области, интенсивные постоянные боли в левой нижней конечности. Боли за грудиной не беспокоили.

Из анамнеза известно, что пациентка более 20 лет страдает СД 2-го типа. Эпизодически отмечала повышение артериального давления — АД (максимально до 180/80 мм рт.ст.), адаптирована к АД 130/80 мм рт.ст. Данных, подтверждающих перенесенные инфаркты или инсульты, не выявлено. Постоянно принимала гликлазид 60 мг/сут, аспирин, периодически периндоприл. В течение 3 лет беспокоило ощущение «онемения» и «покалывания» в икроножных мышцах, больше слева, без четкой связи с физической нагрузкой.

В 2009 г. впервые появился язвенный дефект пяточной области левой стопы; выполнено стентирование поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПкА). Однако в связи с сохранением трофической язвы левой стопы и развитием рестенозов в стентах в 2010 г. проведены две повторные баллонные ангиопластики. В мае 2011 г. в связи с вновь развившейся критической ишемией левой нижней конечности, обусловленной окклюзией в стентах ПБА, выполнено бедренно-подколенное шунтирование. В течение 1 мес после шунтирования вновь по­явились интенсивные боли в покое в левой стопе, образовалась рана левой пяточной области. При проведении дуплексного сканирования артерий нижних конечностей выявлена окклюзия бедренно-подколенного шунта, окклюзия в стентах ПБА, ПкА и окклюзии артерий голени.

При поступлении состояние больной средней тяжести, что было обусловлено наличием гнойно-некротической раны стопы, признаками интоксикации и выраженными постоянными болями в левой нижней конечности, требовавшими введения аналогов наркотических анальгетиков до 4—5 раз в сутки. АД 150—160/80—90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений около 90 уд/мин. Температура тела 37,2 °С. В анализах крови выявлено незначительное снижение уровня гемоглобина — 117 г/л, лейкоцитоз (10,3·10⁹/л), повышение СОЭ до 36 мм/ч. Холестерин липопротеидов низкой плотности 3 ммоль/л, креатинин 59 мкмоль/л, калий 4,1 мкмоль/л. Уровень гликированного гемоглобина (НbА_1с) 8,7%, уровень глюкозы в крови в течение суток 9—13 ммоль/л.

Больной назначена двухкомпонентная антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг и клопидогрел 75 мг/сут), β-адреноблокаторы (метопролол сукцинат 100 мг/сут), блокаторы кальциевых каналов (фелодипин 5 мг/сут), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл 5 мг/сут), статины (розувастатин 10 мг/сут), антибиотики (фиксированная комбинация цефоперазона и сульбактама в дозе 2 г/сут). Уровень НbА_1с и значения суточной гликемии свидетельствовали о декомпенсации углеводного обмена, что явилось показанием к назначению инсулинотерапии, которая проводилась по интенсифицированной схеме: гларгин (16 ед/сут) и инсулин аспарт (вводился в зависимости от уровня глюкозы в крови — от 6—8 ед перед основными приемами пищи). Больной проводили перевязки раны стопы с применением раствора повидон-йод.

При поступлении на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировалась небольшая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_4—6. На серии ЭКГ в течение суток отмечалась динамика положения сегмента ST — от выраженной депрессии до почти полного «восстановления» до изолинии (рис. 1). При этом даже при подробном расспросе больная не предъявляла жалоб на боли в грудной клетке, беспокоили лишь боли в пораженной конечности.

Рис. 1. Электрокардиограммы (ЭКГ), выполненные в течение нескольких дней с момента поступления.
а — ЭКГ с незначительной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_4—6. б — ЭКГ с выраженной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_4—6; в — ЭКГ с «восстановлением» положения сегмента ST до изолинии.

При эхокардиографии нарушений локальной и глобальной сократимости выявлено не было, значимой гипертрофии миокарда и клапанных пороков также не обнаружено. Уровень тропонина Т при двукратном измерении оставался отрицательным, что позволило исключить острый некроз миокарда.

Наличие КИНК у больной, сопровождающееся выраженными болями и прогрессирующим развитием раны на стопе, требовало проведения реваскуляризации конечности в кратчайшие сроки. Однако признаки тяжелой ишемии миокарда на ЭКГ, даже в отсутствие «стенокардических» болей или их эквивалентов, явились критерием высокого операционного риска перед несердечным хирургическим вмешательством, что определяло показания к коронарографии (КГ) до вмешательства на конечности. Больной проведена КГ, при которой выявлены гемодинамически незначимое поражение передней межжелудочковой артерии, стеноз 90% проксимальной трети огибающей артерии, а также короткая окклюзия проксимальной трети правой коронарной артерии — ПКА (рис. 2).

Рис. 2. Коронарограммы при поступлении.
а — левая коронарная артерия; б — правая коронарная артерия.

Данные КГ позволили предполагать, что поражение огибающей артерии (ОА) является симптом-связанным. Учитывая рецидивирующую ишемию миокарда, несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии, больной в первую очередь было показано проведение реваскуляризации миокарда — стентирование ОА. Вместе с тем выраженные боли в конечности, быстро нарастающая ишемия конечности требовали скорейшего проведения реваскуляризации конечности. Таким образом, было принято решение об одномоментном проведении реваскуляризации миокарда и конечности.

В первую очередь выполнено стентирование ОА, имплантирован стент с лекарственным покрытием, кровоток по артерии восстановлен полностью — TIMI III (рис. 3).

Рис. 3. Результат стентирования огибающей артерии.

Сразу же после вмешательства на КА проведена баллонная ангиопластика со стентированием ПБА, ПкА, баллонная ангиопластика артерий голени. Удалось достичь адекватного антеградного кровотока до пальцев стопы (рис. 4).

Рис. 4. Ангиограммы артерий левой нижней конечности.
а — до вмешательства; б, в — после вмешательства.

После рентгенэндоваскулярного вмешательства боли в конечности у больной полностью прекратились, на ЭКГ признаки ишемии миокарда не регистрировались.

В дальнейшем в связи с отсутствием по данным эхокардиографии нарушения локальной кинетики левого желудочка в плановом порядке (на 5-й день после первого вмешательства) выполнены реканализация и баллонная ангиопластика со стентированием правой КА. После вмешательства кровоток по ПКА TIMI III (рис. 5).

Рис. 5. Результат стентирования правой коронарной артерии.

На фоне лечения симптомы критической ишемии регрессировали: болей в конечности не было, нормализовались температура тела и уровень лейкоцитов крови, рана стопы «очистилась» и хорошо регенерировала. Нормализовался уровень АД, сегмент ST на ЭКГ оставался на изолинии, ангинозных приступов и их эквивалентов не было. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, средняя частота сердечных сокращений за сутки составила 62 уд/мин, значимых нарушений ритма и проводимости, признаки интермиттирующей ишемии миокарда не регистрировались. Кроме того, больная была обучена принципам самоконтроля уровня глюкозы в крови и технике введения инсулина, на фоне чего удалось достичь индивидуального целевого уровня 7—8 ммоль/л в течение суток. Выписана на 12-й день после госпитализации.

Обсуждение

Подобное сочетанное атеросклеротическое поражение сосудистого русла у пациентов с СД весьма распространено. По данным J. Alcázar и соавт. [5], при обследовании 156 (21,6%) пациентов диагностировано сочетанное поражение коронарных сосудов и артерий нижних конечностей. Эти данные подтверждены в международных исследованиях REACH (Reduction in Atherothrombosis for Continued Health) и AGATHA (A Global Atherothrombosis Assessment), где более чем у 60% пациентов имелись признаки КИНК, требующей хирургического вмешательства [22, 44].

БИМ для больных СД является характерной формой ИБС [43]. По данным литературы, распространенность БИМ представляется достаточно высокой. Так, в исследовании E. Cosson [9], по данным КГ, около 27% пациентов СД имеют БИМ. Структура большинства исследований, посвященных распространенности БИМ, предусматривает активное выявление ишемии миокарда — проведение нагрузочных тестов. Нередко также для постановки диагноза БИМ используются данные, полученные при холтеровском мониторировании ЭКГ — изменение конечной части комплекса QRST, что может несколько преувеличивать данные о распространенности БИМ. В нашем случае у больной имелись признаки ишемии миокарда в покое — преходящая депрессия сегмента ST на ЭКГ в 2 смежных отведениях и более. Эти изменения в отсутствие стенокардии или ее эквивалентов послужили основанием для постановки диагноза БИМ. Несомненные признаки ишемии миокарда на ЭКГ покоя у больной отражали тяжесть ишемии миокарда. Частота развития БИМ покоя, в частности у больных СД и КИНК, остается до конца не из­ученной. Однако можно предполагать, что именно эта форма является наиболее опасной и ассоциирована с высоким риском внезапной смерти.

По данным литературы, имеются некоторые разногласия по поводу поражения коронарных артерий (КА) у больных БИМ. По некоторым данным, для больных БИМ характерно многососудистое поражение КА, а по другим данным — многососудистое поражение КА одинаково часто встречается у больных с «безболевой» и клинически проявляющейся ишемией миокарда. Так, в одной из работ российских ученых [1] показано, что для больных с БИМ характерно двухсосудистое поражение КА и не характерно поражение ствола левой КА. Справедливо отметить, что в данном исследовании число пациентов с СД составило лишь 10%. По данным Y. Pena и соавт. [35], почти у 70% пациентов с СД и БИМ, подтвержденной положительным нагрузочным тестом с использованием однопротонной эмиссионной томографии, имелось многососудистое поражение КА.

Проводимая нашей пациентке медикаментозная терапия соответствовала определению «оптимальной» или недавно принятому термину, введенного американскими и одобренный европейскими медицинскими экспертами, «медикаментозная терапия, соответствующая действующим рекомендациям» — guideline-direct medical therapy (GDMT) [20]: больной были назначены двойная антиагрегантная терапия, β-адреноблокаторы и статины. Кроме того, пациентке была подобрана сахароснижающая, ангиангинальная, антигипертензивная и антибактериальная терапия. По данным литературы, частота назначения аспирина больным СД и КИНК достигает 100%. Нашей пациентке в качестве второго антиагреганта назначен клопидогрел. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий Европейского общества кардиологов [16], возможно назначение любого тиенопиридина. В связи с этим в работах, посвященных лечению КИНК у больных СД, нередко встречается применение комбинации аспирина и тиклопедина [17, 18, 46]. Терапия β-адреноблокаторами и статинами у больных СД и КИНК является одной из ключевой, так как эти препараты способны улучшать прогноз, снижать риск смерти и частоту развития инфаркта миокарда [18, 25, 36], а также снижать риск хирургического вмешательства при несердечных сосудистых операциях [7, 33, 37, 38]. Несмотря на известную эффективность и целесообразность терапии препаратами данной группы у больных СД и КИНК, частота назначения этих лекарств остается недостаточно высокой. Так, в работе F. Liistro и соавт. [31], посвященной оценке влияния КИНК на прогноз у больных СД, которые перенесли реваскуляризацию миокарда, частота назначения β-адреноблокаторов составила 74%, а статинов — 80%. В исследовании PREVENT III [8] всего 46% пациентов получали терапию статинами, а лечение β-адреноблокато­рами — только 48%. Успех лечения КИНК у больных СД в том числе заключается в проведении оптимальной медикаментозной терапии с достижением целевых значений частоты сердечных сокращений и уровня липопротеидов низкой плотности. Поэтому все больные СД и КИНК в отсутствие противопоказаний должны получать терапию антиагрегантами, β-адреноблокаторами и статинами, сопровождающуюся сахароснижающей терапией.

Очевидно, что пациенты с СД и КИНК относятся группе очень высокого риска. В связи с этим ИБС (в частности ее тяжелые формы) должна быть диагностирована до вмешательства на конечности. Индивидуально для каждого больного должна быть проведена оценка сопутствующих факторов, влияющих на исход заболевания. Остается неясным перечень необходимых обследований для определения тяжести ИБС у больных СД и КИНК: у кого возможно ограничиться анализом ЭКГ и данными эхокардиографии, кому показано проведение тестов для выявления индуцированной ишемии миокарда, а кому сразу необходимо проведение инвазивного обследования — КГ. Согласно Российским рекомендациям [3, 4], больным с КИНК показано проводить нагрузочную эхокардиографию. Однако нет четких указаний о сроках проведения этого исследования; повсеместное и обязательное применение такого теста у всех больных СД и КИНК, по нашему мнению, нерационально и увеличивает сроки до проведения реваскуляризации конечности.

Мы считаем, что проведение КГ всем больным данной категории необоснованно. Существующие рекомендации по инвазивной диагностике ИБС не могут в полной мере быть применены у пациентов данной группы. Сложность в определении показаний к КГ и сроков ее проведения у больных СД заключается в наличии самой КИНК, что ограничивает время и выбор методов диагностики ИБС и обусловливает необходимость в скорейшем вмешательстве на конечности.

Приведенный нами клинический случай демонстрирует пример тяжелой БИМ у больной СД и КИНК. Свое­временная диагностика и лечение тяжелых форм ИБС у больных такой категории позволяют предотвратить развитие инфаркта миокарда и смерть, а также улучшить непосредственные результаты лечения КИНК.

Литература

1. Бузиашвили Ю.И., Кабулова Р.И., Ханашвили Е.М. и др. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда. Кардиология 2004; 2: 4—7
2. Национальные рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваск тер и проф 2006; 5 (Приложение 1). Доступно: http://www.scardio.ru/­downloads/­c4m0i248/­%D0%9E%D0%9A%D0%A1.pdf
3. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). М: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2010.
4. Российские рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. М 2011. Доступно: http: //www.scardio.ru/downloads/c4m0i839.pdf
5. Alcázar J.M., Marín R., Gómez-Campderá F. et al. Spanish Group of Ischaemic Nephrology (GEDENI) Clinical characteristics of ischaemic renal disease Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1: 74—77.
6. Belmont P.J. Jr, Davey S., Orr J.D. et al. Risk factors for 30-day postoperative complications and mortality after below-knee amputation: a study of 2,911 patients from the national surgical quality improvement program. J Am Coll Surg 2011; 213: 370—378.
7. Boersma E., Poldermans D., Bax J. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and betablocker therapy. JAMA 2001; 285: 1865—1873.
8. Conte M.S., Bandyk D.F., Clowes A.W. Risk factors, medical therapies and perioperative events in limb salvage surgery: observations from the PREVENT III multicenter trial. J Vasc Surg 2005; 42: 456—465.
9. Cosson E., Nguyen M.T., Chanu B. et al. The report of male gender and retinopathy status improves the current consensus guidelines for the screening of myocardial ischemia in asymptomatic type 2 diabetic patients. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, published online 16 April 2012. Доступно: http://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753%2812%2900030-0/fulltext
10. Creager M.A., Luscher T.F., Cosentino F., Beckman J.A. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part I. Circulation 2003; 108: 1527—1532.
11. Criqui M.H., Denenberg J.O. The generalized nature of atherosclerosis: how peripheral arterial disease may predict adverse events from coronary artery disease. Vasc Med 1998; 3: 241—245.
12. Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381—386.
13. De Virgilio C., Toosie K., Lewis R.J. Cardiac morbidity and operative mortality following lower-extremity amputation: the significance of multiple Eagle criteria. Ann Vasc Surg 1999; 13: 204—208.
14. Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: 1: Pt2: S1—S296.
15. Eagle K.A., Rihal C.S., Foster E.D. et al. The Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. Long-term survival in patients with coronary artery disease: importance of peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1091—1095.
16. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Eur Heart J. Доступно: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-peripheral-AD-FT.pdf.
17. Faglia E., Clerici G., Caminiti M., Quarantiello A. Advantages of myocardial revascularization after admission for critical limb ischemia in diabetic patients with coronary artery disease: data of a cohort of 564 consecutive patients. J Cardiovasc Med 2008;9: 1030—1036.
18. Faglia Т. Long-Term Prognosis of Diabetic Patients With Critical Limb Ischemia. Diabetes Care 2009; 32:822—827.
19. Faglia E., Clerici G., Clerissi J. Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia: data of a cohort study of 564 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 484—490.
20. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 24: e44—e164.
21. Flu H.C., Lardenoye J.H., Veen E.J. et al. Morbidity and mortality caused by cardiac adverse events after revascularization for critical limb ischemia. Ann Vasc Surg 2009; 23: 583—597.
22. Fowkes F.G., Low L.P., Tuta S., Kozak J. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study. Eur Heart J 2006; 27: 1861—1867.
23. Franco O.H., Steyerberg E.W., Hu F.B. et al. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145—1151.
24. Gu K., Cowie C.C., Harris M.I. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971—1993. Diabetes Care 1998; 21: 1138—1145.
25. Guidelines on myocardial revascularization. Доступно: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-revasc-FT.pdf
26. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Доступно: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf
27. Guidelines on myocardial revascularization. Доступно: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-revasc-FT.pdf
28. Hackam D.G., Tan M.K., Honos G.N. et al. Vascular Protection registry investigators. How does the prognosis of diabetes compare with that of established vascular disease? Insights from the Canadian Vascular Protection (VP) Registry. Am Heart J 2004; 148: 1028—1033.
29. Hambleton I.R., Jonnalagadda R., Davis C.R. et al. Allcause mortality after diabetes-related amputation in Barbados: a prospective case-control study. Diabetes Care 2009; 32: 306—307.
30. Leibson C.L., Ransom J.E., Olson W. et al. Peripheral arterial disease, diabetes, and mortality. Diabetes Care 2004; 27: 2843—2849.
31. Liistro F., Angioli P., Grotti S. et al. Impact of Critical Limb Ischemia on Long-Term Cardiac Mortality in Diabetic Patients Undergoing Percutaneous Coronary Revascularization. Diabetes Care 2013; 36: 6: 1495—1500.
32. Luscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A., Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003; 108: 1655—1661.
33. Mangano D., Layug E., Wallace A. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335: 1713—1720.
34. Norman P.E., Davis W.A., Bruce D.G., Davis T.M. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care 2006; 29: 575—580.
35. Pena Y., Fernandez-Britto J., Bacallao J. et al. Lipid Levels as Predictors of Silent Myocardial Ischemia in a Type 2 Diabetic Population in Havana. MEDICC Rev 2012; 14: 1: 18—24.
36. Poldermans D., Bax J., Boersma E., De Hert S. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30: 2769—2812.
37. Poldermans D., Bax J., Kertai M. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery. Circulation 2003; 107: 1848—1851.
38. Poldermans D., Boersma E., Bax J. Bisoprolol reduces cardiac death and myocardial infarction in high-risk patients as long as 2 years after successful major vascular surgery. Eur Heart J 2001; 22: 1353—1358.
39. Resnick H.E., Valsania P., Phillips C.L. Diabetes mellitus and nontraumatic lower extremity amputation in black and white Americans: the National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up Study, 1971—1992. Arch Intern Med 1999; 159: 2470—2475.
40. Resnick H.E., Carter E.A., Lindsay R. Relation of lower-extremity amputation to all-cause and cardiovascular disease mortality in American Indians: the Strong Heart Study. Diabetes Care 2004; 27: 1286—1293.
41. Saw J., Bhatt D.L., Moliterno D.J. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a pooled analysis of mortality in eight large randomized percutaneous coronary intervention trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1567—1572.
42. Schofield C.J., Libby G., Brennan G.M. et al.; DARTS/MEMO Collaboration. Mortality and hospitalization in patients after amputation: a comparison between patients with and without diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2252—2256.
43. Sheikh A., Faisal S., Jabbar A. Frequency of silent myocardial ischaemia in diabetics: a single centre study. J Pakistan Med Ass 2011; 61: 10: 1037—1041.
44. Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W. et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2007; 297: 1197—1206.
45. Uccioli L., Gandini R., Giurato L. Long-term outcomes of diabetic patients with critical limb ischemia followed in a tertiary referral diabetic foot clinic. Diabetes Care 2010; 33: 977—982.
46. Uccioli L., Gandini R., Giurato L. et al. Long-term outcomes of diabetic patients with critical limb ischemia followed in a tertiary referral diabetic foot clinic. Diabetes Care 2010; 33: 5: 977—982.

Поступила 15.11.13

Одним из главных преимуществ антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) является возможность применять ее в состоянии умеренной гипотермии (24—28°С), что резко сокращает длительность искусственного кровообращения [6]. Однако в литературе не освещены принципы выбора температурных режимов в зависимости от конкретной ситуации.

Современные тенденции обеспечения наиболее «физиологичной защиты» приводят к появлению вопроса о профилактике и поиске методов защиты внутренних органов. В настоящее время самым распространенным методом является гипотермическая остановка кровообращения (ОК) в нисходящем отделе аорты [9]. Высокая частота развития почечной недостаточности как одного из основных звеньев синдрома полиорганной недостаточности обусловливает необходимость поиска причин развития этой патологии в условиях ишемии.

Нами опробованы все основные технологии АПГМ и ОК, стандартизирован метод поддержания средних значений давления 40—50 мм рт.ст. в мозговых артериях при скорости перфузии 10 мл/кг/мин в большинстве ситуаций. В настоящей работе мы изучили результаты использования АПГМ в разных температурных режимах с учетом наличия неблагоприятных предоперационных факторов (НПФ) развития неврологических осложнений и почечной недостаточности (ПН).

Материал и методы

За период с января 2007 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН выполнено 88 операций на дуге аорты в условиях умеренной гипотермии и АПГМ. В исследование включены 59 больных (13 женщин и 46 мужчин, средний возраст 47,8±12,7 года). Критерием исключения было использование перфузии внутренних органов.

В наших предыдущих исследованиях [1, 2] не получено статистически значимых данных в пользу каких-либо температурных режимов или вида перфузии головного мозга при АПГМ. Однако высокие частота развития осложнений и летальность требуют поиска факторов, которые их провоцируют.

Мы подробно проанализировали состояние наших пациентов и обратили внимание на связь минимальных дооперационных изменений в почках (исходная ишемия из-за атеросклероза брюшной аорты или отхождения почечной артерии от ложного канала, кисты, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) с развитием ПН, а также минимальных изменений в кровоснабжении головного мозга (расслоение или атеросклероз ветвей дуги аорты независимо от степени, нарушение скоростных потоков крови, инфаркт головного мозга или стойкой внутричерепной гипертензии в анамнезе) с увеличением риска развития неврологических ишемических нарушений.

Для подтверждения гипотезы мы сформировали две группы больных, которые не различались по времени АПГМ, кровопотере, возрасту и тяжести основного заболевания. В 1-ю группу мы отнесли всех пациентов без перечисленных выше НПФ, во 2-ю — больных, у которых имелись прогностические факторы развития ПН и/или неврологических осложнений.

Результаты и обсуждение

Частота развития основных осложнений в группах представлена в таблице. Очевидно наличие статистически значимых различий (за исключением частоты выполнения рестернотомий). Причиной единственного летального исхода в 1-й группе явилась массивная послеоперационная кровопотеря с развитием геморрагического шока.

Высокая частота развития осложнений при НПФ отражает их сильную взаимосвязь. Таким образом, очевидна необходимость обращать особое внимание даже на минимальные нарушения кровообращения в головном мозге и в почках при планировании хирургического лечения. Подбор правильной техники операции и методов защиты органов будет способствовать снижению числа осложнений.

В то же время необходимо более подробно оценить причины развития осложнений, что будет способствовать возможности их прогнозирования и/или выбору адекватного объема хирургического лечения с целью их профилактики.

Осложнения в виде нарушения функции головного мозга развились у 20 (33,8%) больных. В зависимости от температурного режима и длительности перфузии частота неврологических осложнений различалась. При этом НПФ способствовали увеличению числа неврологических осложнений независимо от типа перфузии. Данные, представленные на рис. 1, позволяют оценить увеличение частоты развития неврологических осложнений при НПФ. Только в 3 случаях неврологические осложнения развились у пациентов без НПФ. Причем необходимо отметить, что осложнения развились у больных с низкой температурой охлаждения во время операции.

Рис. 1. Зависимость частоты развития неврологических осложнений от длительности ишемии и наличия предрасполагающих факторов.
а — при температуре ≥24°С; б — при температуре <24°С; НПФ — неблагоприятные прогностические факторы.

Наименьшее число случаев энцефалопатий обнаружено в группе больных с более высоким температурным режимом и минимальной длительностью АПГМ. Продолжительность АПГМ при развитии осложнения и наличии НПФ составляла 30 мин.

Следует отметить, что при продолжительности АПГМ 40—50 мин у больных с НПФ всегда развивались неврологические осложнения. Однако в случаях, когда НПФ отсутствовали, длительность перфузии могла достигать 60 мин и более без развития осложнений.

Таким образом, при наличии НПФ и продолжительности АПГМ более 30 мин имеется высокий риск развития неврологических осложнений. Это может быть связано с тем, что при значительном снижении температуры развивается компенсаторный спазм сосудов, который может длиться до 8 ч после согревания [10], а это способствует усугублению ишемических повреждений.

В результате проведенного анализа остается открытым вопрос, какой способ защиты использовать при наличии НПФ и необходимости проведения операции в условиях ишемии длительностью более 30 мин. Изучая литературу, мы пришли к выводу, что ряд авторов для уменьшения частоты энцефалопатий стараются сократить время АПГМ [11]. Другие предлагают снизить температуру до 22°С, при этом увеличивая интенсивность перфузии до 15—20 мл/кг/мин с поддержанием давления 60—70 мм рт.ст. В качестве аргумента используется факт нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения при наличии НПФ и невозможности сосудов самостоятельно выравнивать давление и компенсировать недостаток перфузии [8, 12].

ПН в нашем исследовании развилась у 18% больных. При развитии ПН летальный исход наступил в 58% случаев, причем при более высоком температурном режиме перфузии ПН приводила к летальному исходу чаще. Поражения почек исходно выявлены у 21 больного, из них у 12 (57%) развилась ПН.

Пациенты, перенесшие реконструкцию аорты в условиях умеренной гипотермии, имеют высокий риск развития послеоперационной ПН, которая ассоциирована с послеоперационной летальностью [5]. В результате остановки кровообращения во время операции прекращаются как кровоток по почечным артериям, так и почечная фильтрация, а у некоторых пациентов развивается некроз канальцев. Останавливается кровоток и в мозговом веществе почек, которое чрезвычайно чувствительно к гипоксии [4]. Даже после пуска кровотока и восстановления нормальной гемодинамики почечный кровоток и клубочковая фильтрация могут быть снижены еще некоторое время [7].

На рис. 2 видно, что в нашем исследовании ПН в послеоперационном периоде развивалась только при наличии патологии почек до операции, при этом ПН начинала развиваться после 30—40 мин ишемии.

Рис. 2. Зависимость частоты развития почечной недостаточности от длительности ишемии и наличия патологии почек до операции.
а — при температуре ≥24°С; б — при температуре <24°С.

В наших наблюдениях ПН развилась в 18% случаев, что соответствует данным литературы [4], при этом вероятность развития резко зависела от температурного режима и длительности остановки кровообращения. В 100% случаев при развитии ПН развивалась недостаточность других органов и систем, что обусловливало тяжелое состояние пациентов и в 58% случаев привело к смерти.

Необходимо отметить, что основным прогностическим фактором развития ПН в послеоперационном периоде в нашем исследовании является наличие патологии почек в дооперационном периоде. Какие-либо из описанных выше вариантов патологии почек найдены у всех пациентов, у которых после операции развилась ПН.

Длительность «безопасного» промежутка остановки кровообращения различалась в зависимости от температуры охлаждения пациента: чем выше температура тела, тем более короткий промежуток. Однако это утверждение справедливо только по отношению к пациентам, у которых патология почек была выявлена до операции.

Нами установлено, что в отсутствие до операции патологии почек «безопасное» время полной ишемии при температуре 28°С достигает 85 мин. Исходя из этого, можно сделать вывод, что в хирургии дуги аорты при использовании АПГМ у пациентов без заболеваний почек и нарушений почечной функции остановку кровообращения для защиты внутренних органов можно использовать без существенных ограничений по времени.

Встает закономерный вопрос: если у пациента в до­операционном периоде обнаружена патология почек, то как их защитить и соответственно уменьшить риск летального исхода? В настоящее время разработан метод «полной» защиты органов при операциях на дуге аорты, суть которого заключается в возможности осуществления кровообращения в нисходящей аорте. Однако этот метод имеет ряд существенных ограничений в использовании [3].

При невозможности использования методики «полной» защиты внутренних органов единственным выходом является снижение температуры охлаждения. При температуре 26°С у больных с патологией почек ПН начинала развиваться уже через 20—30 мин ишемии. При температуре 24°С 40-минутная ишемия внутренних органов сопровождается минимальным числом осложнений в виде нарушения функции почек. Исходя из полученных нами результатов, длительность «безопасной» ишемии почек в этой группе составляет примерно 48±7 мин (36—54 мин). Это время является достаточным для проведения большинства реконструкций. При применении более глубокого охлаждения нами не получены статистически значимые данные об увеличении «безопасного» промежутка времени для пациентов с наличием поражения почек.

Выводы

Наличие до операции неблагоприятных прогностических факторов в виде патологии почек и/или ветвей дуги аорты значительно увеличивает риск развития неврологических осложнений, частоту развития полиорганной недостаточности и летального исхода.

При наличии неблагоприятных факторов в дооперационном периоде длительность ишемии внутренних органов во время реконструкции аорты не должна превышать 30—45 мин при поддержании температуры 24—26°С.

Литература

1. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н., Винокуров И.А. Антеградная перфузия головного мозга в хирургии дуги аорты. Кардиол и сердечно-сосуд хир 2012.
2. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н., Винокуров И.А. Зависимость результатов лечения от температуры и времени ишемии при использовании антеградной перфузии головного мозга в хирургии аневризм дуги аорты. Кардиол и сердечно-сосуд хир 2012.
3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Технология «полной» защиты головного мозга и внутренних органов в условиях «сухой» аорты при реконструкции дуги аорты. Ангиол и сосуд хир (приложение) 2008; 3: 83—90.
4. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Clinical anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006.
5. Cambria R.P., Davison J.K., Zannetti S. et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: perspectives over a decade with the clamp-and-sew technique. Ann Surg 1997; 226: 294—303.
6. Dossche K., Morshuis W., Schepens M., Waanders F.G. Bilateral antegrade selective cerebral perfusion during surgery on the proximal thoracic aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 462— 467.
7. Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology 1995; 82: 1026—1060.
8. Karadeniz U., Erdemli O., Ozatik M.A. et al. Assessment of cerebral blood flow with transcranial Doppler in right brachial artery perfusion patients. Ann Thorac Surg 2005; 79: 139.
9. Kouchoukos N.T. Single stage technique for extensive disease of the thoracic aorta. In: Aortic Surgery symposium 2008. New York 2008.
10. Mezrow C.K., Midulla P.S., Sadeghi A.M. et al. Quantitative electroencephalography: a method to assess cerebral injury after hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 5: 925—934.
11. Lee T.Y., Safi H.J., Estrera A.L. Cerebral perfusion in aortic arch surgery: antegrade, retrograde, or both? Tex Heart Inst J 2011; 38: 6: 674—677.
12. Washiyama N., Kazui T., Takinami M. et al. Experimental study on the effect of antegrade cerebral perfusion on brains with old cerebral infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 734—737.

Поступила 10.10.13

Резистентная артериальная гипертензия (АГ) — патологическое состояние, характеризующееся стойким повышением артериального давления (АД) более 140/90 мм рт.ст., несмотря на применение комбинации из трех антигипертензивных препаратов в оптимальной дозировке, при этом один из них — диуретик. Резистентная АГ может быть контролируемой в случае, если контроль АД достигается при применении большего числа препаратов, в противном случае АГ является резистентной неконтролируемой [1]. Ее распространенность составляет от 5 до 15% от всех случаев АГ [13]. Повышенное АД является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома, инсульта, хронической сердечной недостаточности, при этом повышается также риск развития неблагоприятных исходов этих заболеваний. Показано, что терапевтические мероприятия, направленные на снижение АД, приводят к снижению сердечно-сосудистой смертности, независимо от его исходного уровня [9].

Резистентная АГ — полиэтиологическое состояние. Основными факторами риска развития резистентности к антигипертензивной терапии являются пожилой возраст, высокое систолическое АД, ожирение, повышенное употребление поваренной соли, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка [5]. Основной причиной развития резистентной АГ считается повышенная активность симпатической части вегетативной нервной системы [15]. Активация симпатических нервов почек ведет к повышенному высвобождению нор­адреналина; стимуляция β₁-адренорецепторов повышает выделение ренина, α₁-рецепторов — к увеличению реабсорбции ионов натрия, вазоконстрикции почечных артерий, и в конечном итоге — к снижению почечного кровотока [6, 10]. В результате стойкого повышения АД симпатическая часть вегетативной нервной системы переходит в состояние гиперактивации, что приводит к развитию резистентности АГ к медикаментозной терапии. Лечение такой формы заболевания возможно только при прямом воздействии на симпатические нервные сплетения с перестройкой порогового уровня основного симпатического барорефлекса [14].

Адекватное лечение пациентов с резистентной АГ — одна из основных проблем современной кардиологии, и в настоящее время рассматривается возможность внедрения в клиническую практику альтернативных, немедикаментозных методов снижения АД. Одним из таких методов является радиочастотная аблация (РЧА) симпатических нервных сплетений, проходящих вдоль почечных артерий. Хирургический доступ осуществляется при помощи специального катетера (диаметр 6F), который вводится чрескожно в бедренную артерию и затем проводится до дистального сегмента почечной артерии [17]. Кончик катетера изготовлен из платино-иридиевого сплава и выполняет функцию электрода, а также благодаря его рентгеноконтрастности используется в качестве метки при ангиографическом контроле. Производится нагревание сосудистой стенки до 50—70°С с помощью высокочастотного излучения (радиочастотные волны мощностью 5—8 Вт) продолжительностью около 2 мин, что приводит к аблации симпатических нервных волокон, проходящих в адвентиции. Затем катетер постепенно выводится из дистального в проксимальный отдел сосуда (длина шага не менее 5 мм) и манипуляция повторяется. Всего выполняется 4—6 воздействий, при этом двусторонняя РЧА почечных артерий может быть выполнена в течение 40—60 мин [11, 19].

Первые попытки хирургического лечения пациентов со злокачественной АГ предпринимались с середины 30-х годов XX века. Одним из таких методов являлась тотальная симпатическая денервация почек, которая выполнялась лапаротомически и заключалась в иссечении нервных корешков позвоночного столба, начиная с VI грудного и заканчивая II поясничным сегментом, также выполнялась спланхникэктомия [8, 18, 20]. Однако данное вмешательство, несмотря на его эффективность, плохо переносилось пациентами ввиду его травматичности и большого количества осложнений, наблюдавшихся в после­операционном периоде. К ним относились ортостатическая гипотензия и тахикардия, респираторные расстройства, атония кишечника, ангидроз, эректильная дисфункция, ателектазы [3]. С появлением эффективных антигипертензивных препаратов хирургический метод лечения АГ потерял свою значимость и практически не использовался. В то же время новая методика эндоваскулярной РЧА почечных артерий, выгодно отличаясь от радикальной симпатэктомии малой инвазивностью, отсутствием системных побочных эффектов и коротким послеоперационным периодом, начинает активно внедряться в клиническую практику.

Первым когортным клиническим исследованием, в котором изучалась эффективность чрескожной РЧА почечных артерий, было Symplicity HTN-1, результаты которого опубликованы в 2009 г. В нем участвовали 45 пациентов с резистентной АГ (средний возраст 58±9 лет), которым выполнена двусторонняя денервация почечных артерий. «Офисное» АД в среднем снизилось на 14/11 мм рт.ст. через 1 мес и на 27/17 мм рт.ст. через 6 мес после вмешательства. Антигипертензивный эффект сохранялся более 24 мес, при этом у 13% пациентов значимого снижения уровня АД не отмечено [12, 21].

Дальнейшее изучение эффективности РЧА почечных артерий продолжено в исследовании Symplicity HTN-2 (n=106), результаты которого были также весьма обнадеживающими — среднее снижение АД составило 11/7 и 20/12 мм рт.ст. через 1 и 6 мес соответственно. Отличительной особенностью данного исследования является то, что пациенты были рандомизированы на две группы — в 1-й (контрольной) группе проводилась только медикаментозная антигипертензивная терапия, во 2-й выполнялась денервация почечных артерий. При этом значимого изменения уровня АД через 6 мес наблюдения в 1-й группе не отмечено. Отсутствие снижения АД отмечалось у 10% (n=5) пациентов 2-й группы. Безопасность методики РЧА оценивалась при помощи почечной артериографии (выполнялась до и через 14—30 дней после вмешательства) и магнитно-резонансной томографии (выполнялась через 6 мес). Впервые был продемонстрирован высокий уровень безопасности РЧА почечных артерий: зарегистрировано всего 2 случая осложнений (диссекция почечной артерии и псевдоаневризма бедренной артерии). При этом следует отметить, что оба случая были связаны с технологией выполнения вмешательства, а не с непосредственным повреждающим действием радиочастотного излучения [7].

В исследовании, выполненном в Нидерландах [22], изучалась эффективность РЧА почечных артерий у 11 пациентов, имеющих исходный уровень АД — 203/109± 32/19 мм рт.ст. Через 1 мес после вмешательства уровень АД снизился до 178/97±28/21 мм рт.ст. (р<0,1). Кроме того, отмечено снижение уровня альдостерона с 391±210 ммоль/л до 250±142 ммоль/л (p=0,03) в отсутствие значимых изменений уровня ренина в сыворотке крови (190±134 мкмоль/л против 195±163 мкмоль/л; p=0,43). Значимых изменений функции почек не отмечено.

М. Brandt и соавт. [4] в своем исследовании продемонстрировали, что выполнение РЧА почечных артерий у пациентов с резистентной АГ приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка и улучшению диастолической функции миокарда, при этом указанные эффекты наблюдались даже у пациентов в отсутствие динамики снижения АД после манипуляции.

Интересным также представляется исследование F. Mahfoud и соавт. [16], в котором приняли участие 50 пациентов (из них 13 — контрольная группа) с резистентной АГ (среднее «офисное» АД — 178/96±3/2 мм рт.ст.) и нарушением толерантности к глюкозе, перенесших эндоваскулярную РЧА почечных артерий, у которых изучалось влияние данного вмешательства на уровень глюкозы сыворотки, инсулина, С-пептида, гликированного гемоглобина и показателя перорального теста на толерантность к глюкозе. Через 1 и 3 мес после вмешательства уровень АД в основной группе снизился на 28/10 мм рт.ст. (p<0,001) и 32/12 мм рт.ст. (p<0,001) соответственно в отсутствие значимых изменений в контрольной группе (получавших только лекарственную антигипертензивную терапию). Через 3 мес после РЧА в основной группе уровень глюкозы в сыворотке снизился с 118±3,4 до 108±3,8 мг/дл (p=0,039), инсулина — с 20,8±3,0 до 9,3±2,5 мкМЕ/мл (p=0,006), C-пептида — с 5,3±0,6 до 3,0±0,9 нг/мл (p=0,002). Индекс инсулинорезистентности снизился с 6,0±0,9 до 2,4±0,8 (p=0,001), а результаты 2-часового теста на толерантность к глюкозе улучшились на 27 мг/дл (p=0,012). В контрольной группе таких изменений не было.

Одним из основных механизмов формирования как истинной, так и «псевдо» резистентности к антигипертензивной терапии является также нарушение фармакогеномики, приводящее к генетической изменчивости фармакокинетики лекарственных препаратов. В наибольшей степени это касается вопросов этнических различий в функционировании ряда ферментных систем, что в плане фармакогенетических механизмов выводит кардиологов на исследование генов биотрансформации чужеродных соединений (ксенобиотиков) [2].

В данном обзоре мы не можем не привести предварительные результаты исследования, проведенного на базе кардиологического отделения №1 Центральной клинической больницы УД Президента РФ, которое посвящено оценке эффективности РЧА почечных артерий у 15 больных (9 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 39 до 65 лет) с резистентной АГ. Все пациенты получали антигипертензивные препараты 5 групп, включая диуретик. На этом фоне целевой уровень АД достигнут не был, исходное АД составляло 181/107±17/11 мм рт.ст. Через 3 мес после выполнения РЧА почечных артерий уровень АД снизился в среднем по группе на 26/10 мм рт.ст., через 6 мес — на 28/12 мм рт.ст. Анализ в отдаленные сроки наблюдения пока не проводился (методика РЧА почечных артерий в нашей клинике начала использоваться только с декабря 2012 г.). По результатам наблюдения не только достигнут целевой уровень АД у 12 пациентов, но и отменен один из антигипертензивных препаратов у 7 больных (во всех случаях — препарат центрального действия моксонидин) или уменьшена его доза на 50% (у 5 больных). У остальных 3 пациентов целевой уровень АД достигнут без снижения доз принимаемых антигипертензивных препаратов. Результаты очевидны, исследование продолжается.

Литература

1. Козловская И.Л., Булкина О.С., Карпов Ю.А. Лечение резистентной артериальной гипертонии: новые перспективы. Рус мед журн 2012; 25: 1238—1243.
2. Пирузян Л.А. Метаболический паспорт человека — основа новой стратегии в фармакологии. Вестн РАН 2004; 7: 610—618.
3. Allen E.V. Sympathectomy for essential hypertension. Circulation 1952; 6: 1: 131—140.
4. Brandt M.C., Mahfoud F., Reda S. et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901—909.
5. Calhoun D., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008; 117: 25: e510—e526.
6. DiBona G.F., Kopp U.C. Neural control of renal function. Physiol Rev 1997; 77: 1: 75—197.
7. Esler M., Krum H., Sobotka P.A. et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903—1909.
8. Freyberg R.H., Peet M.M. The effect on the kidney of bilateral splanchnicectomy in patients with hypertension. J Clin Invest 1937; 16: 49—65.
9. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462—1536.
10. Kopp U.C., DiBona G.F. The neural control of renal function. In: The Kidney: Physiology and Pathophysiology. 3rd ed. Eds. G. Seldin, G. Giebisch. New York (USA): Raven Press 2006; 981—1006.
11. Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275—1281.
12. Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275—1281.
13. Lowel H., Meisinger C., Heier M. et al. Epidemiology of hypertension in Germany. Selected results of population-representative cross-sectional studies. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 2586—2591.
14. Lohmeier T.E., Irwin E.D., Rossing M.A. et al. Prolonged activation of the baroreflex produces sustained hypotension. Hypertension 2004; 43: 306—311.
15. Mahfoud F., Himmel F., Ukena C. et al. Treatment strategies for resistant arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 43: 725—731.
16. Mahfoud F., Schlaich M., Kindermann I. et al. Effect of Renal Sympathetic Denervation on Glucose Metabolism in Patients. With Resistant Hypertension: A Pilot Study. Circulation 2011; 123: 1940—1946.
17. Papademetriou V., Doumas M., Tsioufis K. Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Difficult-to-Control or Resistant Hypertension. Int J Hypertens 2011; 2011: 196518.
18. Page I.H., Heuer G.J. A surgical treatment of essential hypertension. J Clin Invest 1935; 14: 22—26.
19. Schlaich M.P., Sobotka P.A., Krum H. et al. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension. N Engl J Med 2009; 361: 932—934.
20. Smithwick R.H. Surgical treatment of hypertension. Am J Med 1948; 4: 5: 744—759.
21. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911—917.
22. Voskuil M., Verloop W., Blankestijn P. et al. Percutaneous renal denervation for the treatment of resistant essential hyperten-­sion; the first Dutch experience. Neth Heart J 2011; 19: 319—323.

Поступила 18.11.13