Предложено большое количество методик и материалов для замещения дефектов нижней челюсти. Согласно статистическим данным, костная ткань является наиболее часто используемым материалом в медицине, отставая по числу трансплантаций только от препаратов крови.

Материалы для костной пластики традиционно классифицируют на аутогенные, аллогенные, ксеногенные.

Несмотря на обилие различных методик, восстановление дефектов нижней челюсти остается одной из сложных и до конца не решенных проблем в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Повысить эффективность хирургических лечебно-реконструктивных методов и средств возможно путем внедрения современных технологий. Одним из перспективных направлений является использование мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (ММСК).

О положительном влиянии ММСК на регенерацию кости сообщается во многих публикациях [1, 2].

В настоящем исследовании приведены результаты сравнительного рентгенологического анализа структуры формирующейся кости и скорости репаративной регенерации при экспериментальном замещении дефекта нижней челюсти у кроликов аутогенными фрагментами кости, аллогенным лиофилизированным деминерализованным костным матриксом (ЛДКМ) и ЛДКМ, в который предварительно заселялись ММСК.

Материал и методы

Работа выполнена на 24 кроликах обоих полов породы шиншилла с массой тела 2,5—2,8 кг. В соответствии с этапами исследования были сформированы три экспериментальные группы: 1-я (аутотрансплантат) — у животных этой группы операционный дефект нижней челюсти замещался костным трансплантатом, взятым с противоположной стороны; 2-я (ЛДКМ) — в сформированный дефект помещался трансплантат в виде фрагмента лиофилизированной кости кролика и 3-я (ЛДКМ+ММСК) — в костный дефект трансплантировали фрагмент ЛДКМ, предварительно заселенный ММСК. Комбинации трансплантируемого материала на обеих сторонах нижней челюсти позволили получить материал для исследования в широком временном диапазоне — от 2 до 18 нед после операции.

Для формирования операционного дефекта под общим обезболиванием (золетил 100 — 1 мл и 2% рометар — 1 мл, внутримышечно), обнажалась передненижняя поверхность нижней челюсти в области ее тела. С помощью тонкой фрезы выпиливался и удалялся небольшой, размером около 5×5 мм, участок передней пластинки, включая и край челюсти. В образовавшийся дефект помещался фрагмент аутокости, взятый с другой стороны, фрагмент костного матрикса или тканевый конструкт, содержащий ММСК. Рана ушивалась послойно наглухо. В течение 5—7 дней после операции животные получали внутримышечно антибиотик энроксил (5% 0,1 мл на 1 кг массы тела). Материал для рентгенологического исследования забирался в каждой экспериментальной группе через 2—4, 6—8 и 16—18 нед после операции.

ЛДКМ, произведенный по оригинальной технологии, и тканевой конструкт на его основе, содержащий клетки, были любезно предоставлены Институтом экспериментальной медицины и биологии Самарского государственного медицинского университета.

Для заселения фрагментов ЛДКМ (носитель) использовалась чистая культура ММСК костного мозга кроликов.

Компьютерную томографию (КТ) проводили на базе отделения лучевой диагностики ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России на мультиспиральном (многосрезовом, мультидетекторном) компьютерном томографе.

Предварительно проводили подготовку препарата для выполнения КТ. Препарат нижней челюсти извлекали путем анатомической препаровки. Удаляли все мягкие ткани. Затем препарат фиксировали в 10% растворе формалина в течение 10 дней.

Непосредственно перед сканированием препарат нижней челюсти помещался на стол компьютерного томографа основанием нижней челюсти книзу. Выполнялось спиральное сканирование (мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ) зоны интереса с толщиной среза 0,6 мм. После получения базовых аксиальных изображений (соответствуют фронтальной плоскости челюсти) выполняли постпроцессорную обработку изображений с построением мультипланарных реконструкций (МПР) в кососагиттальной плоскости (параллельно ветви и телу нижней челюсти). На полученных изображениях измеряли размеры кортикального дефекта. На завершающем этапе производилось построение трехмерных (3D) реконструкций изображений с целью получения объемного представления о характере процесса.

Результаты и их обсуждение

1-я группа — аутотрансплантат (АТ).

На ранних сроках 2—4 нед после аутотрансплантации нами определялся пострезекционный дефект, который по своим размерам практически равнялся первоначальному. Границы его имели нечеткие неровные контуры за счет признаков периферической остеорепарации. В половине наблюдений визуализировались начальные признаки перестройки АТ, в остальных случаях АТ не определялся, что говорит о резорбции последнего (рис. 1).

Рис. 1. 1-я группа. 2—4 нед после операции. МСКТ.
а — аксиальный срез. Поперечный размер пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти составляет 4,9 мм. Края дефекта имеют нечеткие, неровные контуры за счет признаков периферической остеорепарации, структура его достаточно однородна; б — МПР в кососагиттальной плоскости. Продольный размер пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти 5,0 мм; в — 3D-реконструкция.

На сроке 6—8 нед после операции пострезекционный дефект во всех наблюдениях уменьшился до 3—4 мм. Границы его имели выраженно нечеткие неровные контуры за счет признаков периферической остеорепарации, визуализировались признаки перестройки аутотрансплантата (рис. 2).

Рис. 2. 1-я группа. 6—8 нед после операции.
а — аксиальный срез. Поперечный размер пострезекционного дефекта 3,0 мм; б — МСКТ. МПР в кососагиттальной плоскости. Продольный размер пострезекционного дефекта 4,0 мм; в — 3D-реконструкция.

В отдаленные сроки после аутотрансплантации (16—18 нед) пострезекционный дефект во всех случаях отсутствовал, вновь сформированный кортикальный слой был несколько деформирован, истончен (рис. 3).

Рис. 3. 1-я группа. 16—18 нед после операции.
а — аксиальный срез. Пострезекционный дефект кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти отсутствует (стрелка); б — МСКТ. МПР в кососагиттальной плоскости; в — 3D-реконструкция.

2-я группа — лиофилизированный аллотрансплантат (ЛАТ).

После трансплантации ЛАТ на сроке 2—4 нед пострезекционный дефект в половине случаев имел первоначальные размеры, в остальных — уменьшен до 3—3,5 мм. Границы его имели умеренно нечеткие, неровные контуры за счет признаков периферической остеорепарации. Во всех наблюдениях визуализируются начальные признаки перестройки ЛАТ (рис. 4).

Рис. 4. 2-я группа. 2—4 нед. МСКТ.
а — аксиальный срез. Поперечный размер пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти 3,0 мм; б — МПР в кососагиттальной плоскости. Продольный размер пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти 3,3 мм; в — 3D-реконструкция.

К 6—8 нед в половине наблюдений определялось полное закрытие пострезекционного дефекта, вновь сформированный кортикальный слой тонкий. Визуализировались признаки идущей перестройки лиофилизированного трансплантата. В остальных случаях сохраняется остаточный костный дефект до 1,5 мм, с наличием в его проекции лиофилизированного трансплантата с признаками идущей перестройки (рис. 5).

Рис. 5. 2-я группа. 6—8 нед. МСКТ.
а — аксиальный срез. Поперечный размер остаточного пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти 1,2 мм. Края дефекта имеют выраженно нечеткие, неровные контуры за счет признаков периферической остеорепарации, структура его достаточно однородна; б — MPR в кососагиттальной плоскости. Продольный размер пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти 3,3 мм; в — 3D-реконструкция.

В отдаленные сроки после трансплантации ЛАТ (16—18 нед) пострезекционный дефект во всех случаях отсутствовал, вновь сформированный кортикальный слой по толщине соответствовал интактному корковому слою (рис. 6).

Рис. 6. 2-я группа. 16—18 нед. МСКТ.
а — аксиальный срез. Пострезекционный дефект кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти отсутствует (стрелка); б — MPR в кососагиттальной плоскости; в — 3D-реконструкция.

3-я группа — ЛАТ с иммобилизованными ММСК.

После имплантации матрикса, заселенного ММСК, через 2—4 нед пострезекционный дефект во всех случаях характеризовался наполовину меньшими размерами (2—3 мм) по сравнению с первоначальным. Границы его имели выраженно нечеткие, неровные контуры за счет признаков периферической остеорепарации (рис. 7).

Рис. 7. 3-я группа. 2—4 нед. МСКТ.
а — аксиальный срез. Поперечный размер пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти 2 мм; б — MPR в кососагиттальной плоскости. Продольный размер пострезекционного дефекта кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти 2,9 мм; в — 3D-реконструкция.

На сроке 6—8 нед пострезекционный дефект во всех случаях отсутствовал, вновь сформированный кортикальный слой был несколько деформирован, истончен (рис. 8).

Рис. 8. 3-я группа. 6—8 нед.
а — аксиальный срез. Пострезекционный дефект кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти отсутствует; б — MPR в кососагиттальной плоскости; в — 3D-реконструкция.

В отдаленные сроки (16—18 нед) пострезекционный дефект во всех случаях отсутствовал, вновь сформированный кортикальный слой по толщине соответствовал интактному корковому слою (рис. 9, а—в).

Рис. 9. 3-я группа. 16—18 нед. МСКТ.
а — аксиальный срез. Пострезекционный дефект кортикальной пластинки по нижней поверхности нижней челюсти отсутствует (стрелка); б — MPR в кососагиттальной плоскости; в — 3D-реконструкция.

Сравнительный анализ динамики рентгенологической картины при замещении дефекта тела нижней челюсти у кроликов по данным МСКТ позволяет прийти к заключению, что на сроке 2—4 нед наиболее выраженные признаки остеорепарации пострезекционного дефекта отмечались во 2-й и 3-й группах. А в срок 6—8 нед наиболее выраженные признаки остеорепарации пострезекционного дефекта с полным его закрытием отмечались в 3-й группе.

Следовательно, по данным МСКТ, наилучшие результаты остеорепарации пострезекционного дефекта с полным его закрытием и восстановлением первоначальной структуры костной ткани отмечались в 3-й группе.

Анализ данных МСКТ позволяет сделать вывод о наибольшей эффективности использования для закрытия дефектов костей ЛАТ со стволовыми клетками, что подтверждается уменьшением сроков остеорепарации и полнотой восстановления костной структуры.

Литература

1. Вольперт У.В. Применение мезенхимальных стволовых клеток для придания остеоиндуктивных свойств имплантационным материалам. Стволовые клетки и перспектива их использования в здравоохранении: Материалы ежегодной Всерос. и междунар. науч. конф. М: РГМУ 2006: 56—59.
2. Денисов-Никольский Ю.И., Татаренко-Козьмина Т.Ю., Воложин А.И., Лосев Ф.Ф., Докторов А.А., Мальгинов Н.Н., Холодов С.В., Вольтперт У.В., Фролова Е.Н. Технология применения мезенхимальных стромальных клеток для усиления остеоинтеграции имплантационных материалов. Высокие медицинские технологии XXI века: Материалы пятой междунар. конф., Испания, Бенидорм 2006: 29.
3. Васильева А.Ю., Буланова И.М., Воложин А.И., Мальгинов Н.Н. Микрофокусная рентгенография и рентгеновская компьютерная томография при оценке репаративной регенерации костной ткани в эксперименте. Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Межрегион., науч.-практ. с междунар. участием, Москва 18 декабря 2008 г. М: 23—25.

Поиск высокоинформативных и безопасных методов оценки состояния костной ткани остается актуальным направлением исследований в современной стоматологии. Наиболее доступным методом диагностики, позволяющим своевременно выявить изменения состояния костной ткани и определить снижение уровня ее минеральной плотности, является рентгенография. Современные методы рентгеновской диагностики в настоящее время не утратили своего значения и в качественной оценке состояния костной ткани, и в дифференциальной диагностике характера патологических изменений, но вместе с тем не лишены недостатков. Во-первых, это воздействие на организм ионизирующего излучения. Во-вторых, рентгенография имеет невысокую чувствительность к потере минералов, и потому рентгенологические признаки остеопении достоверно выявляются лишь при дефиците костной массы 20—50% [2, 5, 6, 8].

Значительный интерес представляют методики диагностики начальных форм остеопении и остеопороза, не использующие источников ионизирующего излучения. К ним относятся методы ультразвуковой диагностики. Известно, что существует высокая степень корреляции (0,90—0,96) между скоростью распространения ультразвука, плотностью ткани и содержанием в ней кальция и кристаллического гидроксиапатита [4, 7]. Это позволяет проводить исследования и определять механические свойства кортикальной и трабекулярной костной ткани.

В настоящее время широко применяется методика измерения минеральной плотности трубчатых костей конечностей [1, 3]. Проведение таких исследований в челюстно-лицевой области затруднительно по нескольким причинам. К ним относятся: сложная конфигурация костей лицевого скелета, особенно челюстей, большие размеры ультразвуковых датчиков, сложность их точного позиционирования, использование только внеротовых наружных способов. Таким образом, в настоящий период точные внутриротовые методики эхоостеометрии в стоматологии отсутствуют.

Цель исследования — разработка эффективного метода диагностики минеральной плотности костной ткани челюстей.

Материал и методы

Разработана методика теневой ультразвуковой остеометрии с применением аппарата ЭОМ-06.Исследования осуществлялись датчиками диаметром 5 мм, которые накладывали по обе стороны альвеолярного отдела челюсти (рис. 1, 2).

Метод позволяет проводить внутриротовые исследования области размером не более 5 мм в диаметре. Частота ультразвуковой волны, генерируемая прибором, составляет 2,5 МГц и является безопасной для пациентов. Измерения проводятся в области межальвеолярных перегородок зубов на уровне 1/3 от верхушки корня, при этом экран прибора графически отображает сигнал, принимаемый датчиком, одновременно фиксируя время прохождения ультразвуковой волны в измеряемом участке костной ткани (рис. 3).

Расчет скорости производится, исходя из полученного времени и известного расстояния между датчиками, по формуле V = S/H∙106, где V — скорость распространения ультразвука (в м/с), S — ширина исследуемого участка кости (в м), H — время прохождения ультразвука на этом участке кости (в с).

При разработке методики внутриротовой ультразвуковой остеометрии была проведена оценка чувствительности и погрешности данного метода. Нами выполнены исследования, цель которых заключалась в оценке изменчивости показателей скорости ультразвука (СУЗ) у пациента при повторении однотипных измерений. Соответствующие измерения в течение 10 дней были выполнены у пациента на обеих сторонах нижней челюсти. Исследование проводилось одним оператором в первой половине дня. Погрешность оценивали с помощью коэффициента вариации (Кv), который равен отношению стандартного отклонения к среднему значению.

Клинический пример 1.

Пациентка Ч., 1981 г.р. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии ремиссии (К05.31).

Проведенные измерения показывают высокую точность определения цифровых значений скорости распространения ультразвука в альвеолярной кости с погрешностью измерений не более 1,5% (см. таблицу).

Для оценки плотности костной ткани альвеолярных отделов челюстей у пациентов с частичным отсутствием зубов проводились измерения СУЗ в области корня зуба, ограничивающего дефект зубного ряда и симметрично расположенного зуба в зоне непрерывного зубного ряда.

Клинический пример 2.

Пациентка А., 30 лет.

Объективно: в полости рта мостовидный протез с опорами на зубы 3.5 и 3.7.

Со слов пациентки ортопедическая конструкция была изготовлена около 6 лет назад.

Диагноз: частичная вторичная адентия нижней челюсти, 3-й класс Кеннеди (К08.1), хронический периодонтит зубов 1.5, 2.5, 2.6, 3.8, 3.7, 4.6, 4.7 (К04.5), хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии ремиссии (К05.31) (рис. 4).

При анализе цифрового рентгеновского снимка (см. рис. 3). сложно дать точную количественную характеристику плотности костной ткани в области корней опорных зубов мостовидного протеза и симметричных зубов интактного отдела зубного ряда.

По данным ультразвуковой остеометрии, установлено, что наибольшей скорость ультразвука оказалась мезиальнее корня зуба 3.5, наименьшей — дистальнее корня этого же зуба. Разница значений СУЗ составляет более 12%, а в симметричном интактном сегменте зубного ряда эта величина не достигает и 5%, что свидетельствует об отсутствии выраженных изменений костной ткани в области корня интактного сегмента зубного ряда.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой диагностической ценности ультразвуковой теневой денситометрии. Точность повторных измерений скорости ультразвука была высокой, так как погрешность метода (Kv) не превысила 1,5% (см. таблицу).

При анализе показателей скорости ультразвука, полученных при исследовании костной ткани в области опорных зубов мостовидного протеза (клинический пример 2), установлено достоверное различие (p<0,001) значений эхоплотности костной ткани в области корня, ограничивающего дефект зубного ряда, и соответствующих показателей в области корня симметричного зуба интактного отдела зубного ряда. Следует отметить, что скоростные показатели ультразвука напрямую коррелируют со степенью минерализации соответствующих областей, а полученные данные снижения плотности альвеолярной кости дистальнее корня зуба 3.5 можно расценивать как результат удаления зуба 3.6 в анамнезе и повышенной жевательной нагрузки, действующей на данный опорный зуб при функционировании мостовидного протеза.

Заключение

Метод внутриротовой ультразвуковой остеометрии имеет высокую эффективность при определении минеральной плотности костной ткани челюстей. Неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения в сочетании с высокими диагностическими возможностями при дальнейшем совершенствовании методики позволяют рекомендовать вышеописанный метод к широкому применению в стоматологии.

Литература

1. Гордиюк Н.М. Акустическая диагностика переломов нижней челюсти. Н.М. Гордиюк, Г.Г. Бойко, А.А. Светловский и соавт. Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологическую практику. 1991: 128—131.
2. Дедов И.И. Костная денситометрия в диагностике и мониторинге остеопатий. И.И. Дедов, Т.О. Чернова, О.Л. Григорян и др. Остеопороз и остеопатии 2000; 3: 16—19.
3. Нурлыгаянов Р.З. Комплексное лечение больных с внутрисуставными переломами мыщелков бедра и большеберцовой кости при остеопорозе (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2005.
4. Применение ультразвука в медицине: Физические основы: Пер. с англ. Под ред. К. Хилла. М: Мир 1989.
5. Azria M. The calcitonins, physiology and pharmacology. M. Azria. Basel, New York, Sudney, Karfer, 1989: 2—19.
6. Bracker. How to get the most out of bone densitometry. Results can help assess fracture risk and guide therapy. Bracker, Watts. Postgrad Med 1998; 104: 77—79, 83—86.
7. Gluer C.C. Monitoring skeletal changes by radiological techniques. J Bone Miner Res 1999; 14: 1952—1962.
8. Grampp S., Steiner E., Imhof H. Radiological diagnosis of osteoporosis. Eur Radiol 1997; 7: 11—19.

К стоматологу часто обращаются пациенты с жалобами как на одностороннее, так и на двустороннее симметричное увеличение поднижнечелюстных слюнных желез (ПНЧСЖ). Симптом изолированного двустороннего увеличения ПНЧСЖ является неспецифическим и часто сопутствует сахарному диабету и заболеваниям половых желез (простатит, оофорит, гипоменструальный синдром) [1, 11]. Данное состояние расценивается как признак компенсаторной гипертрофии и рассматривается как своеобразная форма интерстициального сиаладенита или сиаладеноза.

Однако симптом двустороннего увеличения ПНЧСЖ может также встречаться при лимфомах, в том числе на фоне болезни Шегрена, IgG4-связанном хроническом склерозирующем сиаладените («воспалительная опухоль Кюттнера»), AL-амилоидозе, саркоидозе. Часто вероятность развития этих заболеваний не учитывается, и они обозначаются собирательным термином «воспалительная опухоль» Кюттнера.

Морфологическая верификация диагноза затруднена. При проведении тонкоигольной аспирационной биопсии ПНЧСЖ цитологическая картина может быть представлена наличием неизмененных клеток слюнной железы или периферической крови с элементами лимфоидного ряда, мелкими лимфоцитами. Часто, особенно при значительной плотности железы, возникает необходимость в гистологической верификации диагноза. В связи с отсутствием описанной методики биопсии ПНЧСЖ проводится ее экстирпация. Эта операция выполняется под наркозом и требует госпитализации пациента. В послеоперационном периоде под нижней челюстью остается рубец длиной 5—7 см. Кроме того, при проведении экстирпации теряется функция одной из двух ПНЧСЖ, продуцирующих до 70% слюны. По данным В.В. Афанасьева (2012), после удаления ПНЧСЖ по поводу хронического сиаладенита или доброкачественного новообразования в отдаленный период (1—5 лет) развиваются различные заболевания желудочно-кишечного тракта [1].

При подтверждении одного из перечисленных диагнозов: лимфомы, склерозирующего сиаладенита, AL-амилоидоза, саркоидоза или болезни Шегрена в дальнейшем проводится консервативное лечение, а экстирпация слюнной железы носит только диагностический характер. В связи с этим возникла необходимость разработки методики биопсии ПНЧСЖ.

В комплексном обзоре методик по биопсии слюнных желез [8] отмечено, что возможно проведение биопсии любой слюнной железы — околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной, малых слюнных желез губы и неба. В обзоре зарубежной литературы, охватывающем период с января 1990 г. по январь 2010 г., проведенном с использованием баз данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (2010), ни в одном исследовании не сообщалось о биопсии ПНЧСЖ. Причем, несмотря на то что при синдроме Шегрена снижается в первую очередь секреторная функция ПНЧСЖ, исследований, описывающих методику биопсии этой железы, найдено не было. Предполагалось, что это связано с инвазивностью процедуры и необходимостью общей анестезии.

Нами разработана методика биопсии ПНЧСЖ (патент №2492817 от 20.09.2013). Показаниями к ее проведению является двустороннее, реже одностороннее увеличение ПНЧСЖ плотной консистенции для дифференциальной диагностики лимфом, склерозирующего сиаладенита («воспалительной опухоли» Кюттнера), болезни и синдрома Шегрена, AL-амилоидоза и саркоидоза.

В предоперационном периоде для исключения доброкачественной или злокачественной опухоли, а также слюннокаменной болезни должны быть проведены все методы исследования слюнных желез. Эти заболевания, как правило, локализуются в одной ПНЧСЖ и диагностируются при помощи ультразвукового исследования в комбинации с тонкоигольной аспирационной биопсией. Обязательным является получение информированного согласия пациента на оперативное вмешательство.

Оперативное вмешательство может проводиться амбулаторно при участии анестезиолога под комбинированным обезболиванием.

Ход операции: выполняется местная инфильтрационная анестезия. При необходимости в процессе операции вводят дополнительные порции местного анестетика (предпочтительно, амидного). В частности, для проведения анестезии может использоваться 10—15 мл Sol. Lidocaini hydrochloridi 1% (без адреналина). Чтобы избежать повреждения краевой ветви лицевого нерва, при выполнении разреза от края нижней челюсти отступают на 3,5—4 см.

После анестезии производится разрез кожи при помощи скальпеля по заранее намеченной линии, длина разреза 2,5—4 см. Затем послойно рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, капсулу ПНЧСЖ для обнажения ее нижнего полюса. При помощи скальпеля иссекают фрагмент слюнной железы размером 0,5×0,7 см. Для удержания участка железы используется хирургический пинцет (рис. 1).

Ткани ушивают послойно узловыми швами. Между подкожной мышцей шеи и ушитой наглухо капсулой железы вводится стерильный дренаж в виде полоски перчаточной резины размером 0,7×5,0 см на 24—48 ч.

На рану накладывают асептическую марлевую повязку. На 6—7-е сутки снимаются швы.

Для иллюстрации диагностической эффективности предложенной методики приводим следующие клинические примеры.

Пример №1

Пациентка А., 56 лет. Обратилась в профильное отделение МГМСУ 16.08.2011 с жалобами на сухость в полости рта и наличие безболезненных опухолевидных образований в поднижнечелюстной области справа и слева в течение 6 мес. Конфигурация лица изменена за счет незначительно увеличенных ПНЧСЖ, больше слева, плотноэластической консистенции, при пальпации безболезненных. По переднему краю правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется лимфатический узел плотноэластической консистенции, диаметром 3 см, подвижный, безболезненный. Диагноз при обращении: хронический лимфаденит? Сиалоз ПНЧСЖ? Трижды проводилось ультразвуковое исследование. Выявлено системное увеличение лимфатических узлов в поднижнечелюстных и околоушных слюнных железах и в верхнем отделе шеи справа. Цитологическое исследование материала, полученного при диагностической пункции левой ПНЧСЖ, выявило наличие клеток лимфоидного ряда на фоне периферической крови. Учитывая полученные данные и жалобы на сухость в полости рта, пациентка обследована в НИИ ревматологии РАМН и Гематологическом научном центре РАМН. Комплексное обследование проводилось в течение 4 мес. Убедительных данных, свидетельствующих о ревматологической патологии и патологии системы крови, получено не было. При повторном осмотре — жалобы и местный статус без изменений.

Предварительный диагноз: хронический лимфаденит, лимфома, сиалоз с необходимостью иссечения.

Рекомендовано проведение биопсии левой ПНЧСЖ для морфологической верификации диагноза. Морфоиммуногистохимическая картина соответствует В-клеточной лимфоме — фолликулярной лимфоме I—II типа по клеточному составу, преимущественно с нодулярным характером роста (рис. 2).

Рис. 2. Пример 1. Микропрепарат. ×100 (а); ×200 (б). ПНЧСЖ.
Окраска гематоксилином и эозином. Заключение: В-клеточная фолликулярная лимфома.

Пациентка направлена в РОНЦ РАМН для консультации и дальнейшего лечения.

Пример №2

Пациентка П., обратилась в профильное отделение МГМСУ с жалобами на сухость в глазах и наличие безболезненной припухлости в области правой и левой ПНЧСЖ в течение 1,5 лет, боль в области кистей в течение 10 лет.

Диагноз при обращении: опухоль Кюттнера? AL-амилоидоз?

Пациентка направлена в НИИ ревматологии РАМН, где выявлено наличие серопозитивного ревматоидного артрита. Дважды проведена диагностическая пункция ПНЧСЖ, верифицировать диагноз не удалось. Исключено наличие синдрома Шегрена и AL-амилоидоза. Учитывая высокие значения ревматоидного фактора (707,0 МЕ/мл при норме 0—15,0 МЕ/мл), для исключения лимфомы ПНЧСЖ пациентка направлена в профильное отделение МГМСУ для проведения биопсии. Инцизионная биопсия ПНЧСЖ проведена по разработанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование выявило наличие MALT-ткани (mucosa assotiated lymphoid tissue) (рис. 3).

Рекомендовано динамическое наблюдение в НИИ Ревматологии РАМН.

Заключение

Таким образом, симптом увеличения ПНЧСЖ является неспецифическим и может встречаться при системных и лимфопролиферативных заболеваниях. Диагностика этих заболеваний затруднена из-за однотипности клинических проявлений и невозможности ее проведения при использовании стандартных неинвазивных методов исследования. Предложенная методика биопсии ПНЧСЖ помогает в кратчайшие сроки установить диагноз и начать лечение. Данный метод позволяет провести дифференциальную диагностику лимфом, в том числе на фоне болезни и синдрома Шегрена, саркоидоза, склерозирующего сиаладенита, AL-амилоидоза, сиаладеноза, так как при этих заболеваниях происходит диффузное поражение слюнных желез. В большинстве случаев только морфологическое и иммуноморфологическое исследования ткани большой слюнной железы позволяют установить окончательный диагноз.

Биопсия ПНЧСЖ выполнена 4 пациентам. Во всех случаях наблюдалось заживление ран первичным натяжением, без признаков нагноения и образования свищевых ходов. Швы снимались на 7-е сутки. Контрольный осмотр проводился через год.

Хирург должен рассматривать биопсию слюнной железы как хирургическую операцию со всеми возможными осложнениями. Получение адекватного образца ткани должно сопровождаться минимальным дискомфортом для пациента. Оперативное вмешательство выполняется по строгим показаниям.

Литература

1. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы. М: ГЭОТАР-Медиа 2012.
2. Васильев В.И., Логвиненко О.А., Седышев С.Х. и др. Характеристика онкогематологических заболеваний, протекающих с поражением слюнных желез и области орбит. Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева. 17 сентября 2012. Москва С. 49—52.
3. Логвиненко О.А., Васильев В.И., Симонова М.В. Саркоидоз с поражением слюнных, слезных желез и тройничного нерва. Научно-практическая ревматология 2004; 1: 90—91.
4. Панин М.Г., Иванов С.Ю., Гайдук И.В. и др. Диагностика лимфопролиферативных заболеваний у больных болезнью и синдромом Шегрена. Медицинский вестник МВД 2005; 4: 17: 2—6.
5. Седышев С.Х., Васильев В.И. Саркоидоз в практике ревматолога. Российский медицинский журнал 2009; 17: 3: 156—160.
6. Щипский А.В., Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма. М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2001.
7. Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. Опухоли слюнных желез. Практическая медицина М 2009. 469 с.
8. Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи. М: МИА 2004. 232 с.
9. Панин М.Г., Гайдук И.В., Панин А.М., Боровская А.Б. Способ проведения инцизионной биопсии поднижнечелюстной слюнной железы. Патент на изобретение. 20.09.2013.
10. Colella G., Cannavalle R. et al. Salivary gland biopsy: a comprehensive review of techniques and related complications. Rheumatology. 2010; 49: 2117—2121.
11. Marx R.E., Hartman K.S., Rethman K.V. A prospective study comparing incisional labial to incisional parotid biopsies in the detection and confirmation of sarcoidosis, Sjogren’s disease, sialosis and lymphoma. J Rheumatol 1988; 15: 4: 621—629.
12. Kitawaga S., Zen Y., Harada K. Abundant IgG4-positive plasma cell infiltration characterizes chronic sclerosing sialadenitis (Kuttner,s tumor). Am J Surg Pathol 2005; 29: 783—791.
13. Mandel L., Surattanont F. Bilateral parotid swelling: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002; 93: 221—235.

Местная анестезия является основным способом обезболивания в современной стоматологии [3]. За последнее время произошли существенные изменения в средствах и методах обеспечения местной анестезии. Это коснулось буквально всех компонентов: лекарственных форм, конструкций шприцев и методов работы с ними, стерильности в работе [4]. Произошло обновление технологии местной анестезии, включая появление новых и совершенствование традиционных методов местного обезболивания.

Во многом поиск новых методов местной анестезии обусловлен проблемой недостаточности местного обезболивания при различных вмешательствах на зубах и околозубных тканях. Недостаточность обезболивания наблюдается в 10—17% случаев при обезболивании моляров нижней челюсти при проведении мандибулярной анестезии, в 7% — при использовании других методов, а при обезболивании в зоне воспаления — в 25% случаев [3].

Существует несколько объективных причин недостаточности обезболивания. К ним относятс: ошибки в проведении метода, неэффективный местный анестетик, введение анестетика в область воспаления, анатомические вариации в строении челюстных костей, затрудняющие выполнение метода, вариабельность в иннервации зубов [3].

Согласно Международной анатомической терминологии, основную роль в иннервации зубов нижней челюсти играет нижний альвеолярный нерв. Однако, по мнению отдельных анатомических школ, в иннервации зубов могут принимать участие и другие нервные структуры. Так, проведены исследования, доказывающие, что нижнее зубное сплетение может быть сформировано ветвями челюстно-подъязычного нерва, язычного нерва, ушно-височного нерва, щечного нерва [6, 8].

Вариабельность в иннервации находит подтверждение в ряде клинических исследований по изучению эффективности обезболивания зубов. В частности, в переднем отделе наибольшую клиническую эффективность имеют инфильтрационные методы, проводимые в вестибулярной и язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти [9]. Мандибулярная и подбородочная проводниковые методы анестезии, согласно ряду исследований, имеют меньшую клиническую эффективность [12]. Данный факт свидетельствует о возможной роли ветвей язычного и челюстно-подъязычного нервов в иннервации резцов, которая осуществляется с язычной поверхности нижней челюсти [10, 11].

Область ретромолярного треугольника представляет большой интерес с точки зрения обезболивания моляров нижней челюсти [5, 7]. Применяемые методики обезболивания являются альтернативой мандибулярной проводниковой анестезии, изучена эффективность и длительность обезболивания при использовании указанных методов в эксперименте, однако обоснование выбора данных методик и их клиническая значимость остаются нераскрытыми.

Несмотря на большое количество научных работ [6, 8, 10—12], посвященных роли «других» ветвей нижнечелюстного нерва в иннервации зубов, в литературе отсутствует подробное описание указанных структур. В частности, авторами не предоставляются иллюстрации анатомического материала с указанными нервами, не изучены пути их распространения, а также их внутрикостное продолжение. Предположение о роли «других» нервов в иннервации зубов строится в основном на анатомической близости указанных нервов к околочелюстным тканям, а также на наличии в челюсти большого количества питательных отверстий (f. nutricia), функция которых изучена недостаточно.

Таким образом, как явствует из вышеприведенных данных, в современной стоматологии существует множество методов местного обезболивания зубов, которые разработаны с учетом особенностей их иннервации ветвями тройничного нерва. Представляют интерес научные публикации о вариабельности иннервации зубов. Однако до сих пор открытым остается ряд вопросов:

1. Механизм иннервации и пути прохождения нервных структур, а также их функция.

2. Топография и анатомия отверстий на язычной поверхности нижней челюсти и ретромолярного треугольника, которые остаются неклассифицированными в Международной анатомической терминологии [2].

3. Изучение анатомии данных каналов на основании современных методов лучевой диагностики с применением высокоразрешающей компьютерной томографии с трехмерным моделированием исследуемого объекта.

4. Изучение анатомии и топографии сосудисто-нервных пучков, проходящих в указанных костных отверстиях, с применением эндоскопического оборудования и последующего гистологического исследования.

5. Изучение клинической эффективности различных комбинаций методов местной анестезии при обезболивании резцов и моляров нижней челюсти с учетом полученных данных по анатомической вариабельности иннервации.

Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием различных комбинаций проводниковых и инфильтрационных методов местной анестезии на основании анатомо-топографических особенностей их иннервации.

Материал и методы

Экспериментальную часть: топографоанатомическое и гистологическое исследования проводили на анатомическом материале (n=48); группа людей, умерших в возрасте от 48 до 72 лет (20 женщин и 28 мужчин). При помощи эндоскопического оборудования проводили топографоанатомическое изучение питательных отверстий с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти. Анатомический материал был разделен на группы в зависимости от наличия или отсутствия прилегающей группы зубов.

Топографоанатомическое исследование с применением эндоскопического оборудования заключалось в послойном препарировании тканей исследуемых областей, выявлении питательных отверстий, визуальной оценке состава содержащихся в них сосудисто-нервных пучков и определении их взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами.

В тех случаях, когда в исследуемых областях выявлялись питательные отверстия нижней челюсти с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками, проводили их иссечение для последующего гистологического изучения. Данные препараты консервировали в растворе формалина, после чего проводили серию продольных и поперечных срезов на микротоме, окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилином и эозином. Под увеличением микроскопа проводили изучение сосудисто-нервных пучков: состав, преимущественное преобладание нервов или сосудов, другие тканевые элементы.

Клиническая часть исследования включала изучение эффективности различных комбинаций методов местного обезболивания при удалении зубов нижней челюсти и изучение архива рентгенологических данных при помощи компьютерного программного обеспечения.

В клинической части исследования принимали участие 273 пациента, которым проводили удаление третьего моляра и резцов нижней челюсти.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от области проведения хирургического вмешательства. Всем пациентам проводили удаление зуба по поводу дистопии зуба, хронического периододонтита, периапикального абсцесса.

Пациентам 1-й группы проводили удаление третьего моляра нижней челюсти, пациентам 2-й группы — удаление центрального или латерального резца нижней челюсти. Наряду с этим пациенты обеих групп рандомизированы случайным образом на подгруппы в зависимости от метода обезболивания.

В 1-й группе исследования выделены три подгруппы: в подгруппе 1а проводили мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin; в подгруппе 1б — мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin и инфильтрационную анестезию ретромолярного треугольника нижней челюсти 0,5 мл Ubistesin; в подгруппе 1в — мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin, внутрикостную анестезию ретромолярного треугольника 0,6 мл Ubistesin.

Во 2-й группе также выделены три подгруппы: в подгруппе 2а проводили инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны 1,2 мл Ubistesin, инфильтрационную анестезию с язычной стороны 0,3 мл Ubistesin; в подгруппе 2б — инфильтрационную анестезию 1,2 мл Ubistesinс вестибулярной стороны и двустороннюю инфильтрационную анестезию между центральным и латеральным резцами нижней челюсти 1 мл Ubistesinс язычной стороны, в подгруппе 2в — интралигаментарную анестезию 0,12—0,2 мл Ubistesin.

Для определения эффективности проводимого обезболивания использовали трехбалльную шкалу [1], предложенную С.Т. Соховым (1982). Эффективность проводимого обезболивания изучали на основании жалоб больного по невербальным признакам.

Для изучения внутрикостной анатомии и топографии питательных отверстий нижней челюсти в настоящем исследовании использованы архивные рентгенологические данные 325 пациентов (169 мужчин и 156 женщин). Исследуемый архивный материал был разделен методом случайной выборки на группы в зависимости от отсутствия или наличия прилегающих зубов, по аналогии с клинической частью исследования. При помощи программного обеспечения MercuryAmira проводили построение объемной виртуальной модели нижней челюсти. На данной модели изучали топографии костных питательных отверстий нижней челюсти, их внутрикостное положение и взаимосвязь с прилегающими зубами.

Результаты исследования

Эндоскопическое оборудование использовано нами с целью наилучшей визуализации исследуемых объектов, освещения зоны исследования, увеличения мельчайших анатомических единиц, что создавало наилучшие условия для микро-препарирования тканей. Эндоскопическая визуализация объектов позволяла получить изображение исследуемых анатомических структур с высокой степенью детализации объектов. При приближении эндоскопом к исследуемому объекту прямо пропорционально увеличивался масштаб на экране монитора.

По результатам настоящего исследования в области ретромолярного треугольника нижней челюсти выявлены крупные отверстия, как правило, одиночные, в дистальной части ретромолярного треугольника в 23,0% случаев в подгруппе 1а и 100% случаях в подгруппе 1б. Данные отверстия (диаметр =1,5—2 мм) имели внутрикостное продолжение в виде микроканала.

В 66,7% случаев в подгруппе 1б (при наличии третьих моляров) в питательных отверстиях в области ретромолярного треугольника определялся крупный сосудисто-нервный пучок диаметром 2—3 мм (рис. 1).

В его составе определялись крупные нервы (3—4 пучка), вены и артерии. При изучении терминальных окончаний нервных волокон вышеописанного пучка были выявлены следующие особенности. Его нервные волокна уменьшались в диаметре эксцентрично от места выхода, что свидетельствует о распространении нервных волокон от питательных отверстий в области ретромолярного треугольника к периферическим тканям.

Сосудисто-нервные пучки ретромолярных питательных отверстий имели терминальные окончания участка слизистой над ретромолярным треугольником, щечной области до уровня второго моляра нижней челюсти. Не выявлено взаимосвязи указанного нерва и соседних магистральных ветвей щечного нерва (n. buccalis). Часть нервных волокон по выходу из питательных отверстий в области ретромолярного треугольника имела восходящее направление в сторону сухожилия височной мышцы.

При проведении гистологического исследования сосудисто-нервных пучков: ретромолярных питательных отверстий нижней челюсти (n=3) при наличии третьих моляров (подгруппа 1б) во всех случаях выявлены нервы, кровеносные сосуды. При отсутствии третьих моляров (подгруппа 1а) определялась преимущественно рыхлая волокнистая соединительная ткань.

По результатам изучения архива компьютерной томографии питательное отверстие ретромолярного треугольника определяли чаще (86,1%; p≤0,01) при наличии третьего моляра, реже (6,7%) — при его отсутствии. Полученные данные позволяют утверждать, что ретромолярное питательное отверстие может содержать сосуды и нервы, значимые для иннервации и кровоснабжения третьего моляра. Мы предполагаем, что после удаления третьего моляра трофическая потребность данной области снижается, что приводит к инволютивным изменениям — склерозу и постепенному редуцированию ретромолярных питательных отверстий, что подтверждается их более низкой распространенностью (6,7%; p≤0,01) при отсутствии третьего моляра.

Язычные питательные отверстия выше подбородочной ости определялись нами в области альвеолярной части нижней челюсти при наличии фронтальной группы зубов (подгруппа 2б) в 57% случаев. Не выявились при отсутствии фронтальной группы зубов (подгруппа 2а). Питательные отверстия располагались между центральным и латеральным резцом на уровне середины корней указанных зубов.

Питательные отверстия альвеолярной части нижней челюсти имели малый диаметр (≤1 мм). Зондируемая глубина составляла от 2 до 4 мм, определяется взаимосвязь с периодонтом центральных резцов. Во всех случаях (100%) в отверстии обнаруживался сосудисто-нервный пучок диаметром ≤1 мм (рис. 2).

На уровне мукогингивальной линии ветви язычного нерва участвовали в формировании сосудисто-нервного пучка питательных отверстий альвеолярной части, наблюдалась перекрестная иннервация в 55,2% случаев (рис. 3).

Поскольку при зондировании верхних язычных альвеолярных питательных отверстий определялась взаимосвязь с периодонтом резцов, мы предполагаем, что через данные отверстия проходят нервы, осуществляющие сенсорную иннервацию указанных зубов.

Язычные питательные отверстия на уровне подбородочной ости и латеральнее от нее определялись нами в обеих группах исследования. Как правило, в этих питательных отверстиях выявлялись преимущественно сосуды из бассейна подъязычной артерии. В большинстве случаев удавалось выделить ветви челюстно-подъязычного нерва на значительном удалении от указанных отверстий, однако продолжения челюстно-подъязычного нерва вглубь язычных питательных отверстий нижней челюсти выявлено не было.

Следует также отметить, что из-за сложности анатомического доступа состав сосудисто-нервных пучков питательных отверстий подбородочной ости и латеральнее от нее не был определен эндоскопически в 20,0% случаев в подгруппе 2а и в 35,7% — в подгруппе 2б. Тем не менее в обеих подгруппах визуально определялись нервы: в подгруппе 2а — в 26,6% случаев, в подгруппе 2б — в 7,1%. Они имели распространение в межмышечных пространствах дна полости рта.

При изучении архива мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) верхнего отдела альвеолярной части нижней челюсти нами выявлена группа язычных питательных отверстий. Данные отверстия наблюдались чаще (65%; p≤0,01) в подгруппе 2б при наличии фронтальной группы зубов нижней челюсти. Реже (3%) отверстия встречались при отсутствии прилегающих зубов. Отмеченная особенность может быть связана с явлениями атрофии альвеолярной части, где расположена данная группа отверстий. Питательные отверстия альвеолярной части фронтального отдела нижней челюсти направлены в сторону верхушечных отверстий резцов. На МСКТ выявить взаимосвязь указанного микроканала и верхушечных отверстий прилегающих зубов не представляется возможным. Однако у большинства пациентов они направлены в сторону верхушечных отверстий резцов.

В области подбородочной ости нами выявлены отверстия, которые определялись с одинаковой частотой при наличии и отсутствии передней группы зубов. Как правило, данные отверстия непарные, имеют размер 1,2±0,55 мм. Длина отверстий составляла 9±3,35 мм. По своему направлению микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов. Язычные питательные отверстия определялись с одинаковой частотой в обеих подгруппах исследования: в подгруппе 2а — 96% и в подгруппе 2б —в 92% случаев.

Латерально от подбородочной ости нами также выявлены питательные отверстия. Как правило, данные питательные отверстия располагались билатерально на уровне двубрюшной (f. digastricus) ямки нижней челюсти. По своему направлению микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов, однако взаимосвязи указанных микроканалов и верхушечных отверстий резцов выявлено не было. Питательные отверстия латеральнее подбородочной ости определялись с разной частотой в обеих подгруппах исследования: в подгруппе 2а — в 65% случаев и в подгруппе 2б — в 78%.

Местное обезболивание при удалении третьих моляров нижней челюсти проводили с применением трех комбинаций методов.

При проведении мандибулярной анестезии и щечной инфильтрационной анестезии (подгруппа 1а) операция удаления третьих моляров была полностью безболезненной в 69,1% случаев. Данная комбинация методов наименее эффективна (p≤0,01). При проведении дополнительной инфильтрационной анестезии ретромолярного треугольника (подгруппа 1б) вмешательства были полностью безболезненны в 84,6% случаев. При проведении дополнительной внутрикостной анестезии треугольника (подгруппа 1в) случаев недостаточного обезболивания зафиксировано не было. При этом обезболивание было наиболее эффективным — в 95% случаев (p≤0,01) (рис. 4).

В настоящем исследовании при обезболивании резцов нижней челюсти применяли три комбинации методов местного обезболивания. Наиболее эффективным методом обезболивания при удалении резцов была интралигаментарная анестезия (рис. 5).

В подгруппе 2в обезболивание было эффективным в 89,2% случаев. Незначительная болезненность при проведении оперативного вмешательства наблюдалась в 10,8% случаев. Случаев выраженной боли выявлено не было. Язычная инфильтрационная анестезия, выполнявшаяся двумя способами — локально в области удаляемого зуба (подгруппа 2а) и с двух сторон от средней линии (подгруппа 2б) — имела различную эффективность. Проведение двусторонней инфильтрационной анестезии с язычной стороны было эффективней по сравнению с локальным обезболиванием: 85,7 и 72,2% соответственно (p≤0,01). Случаи незначительной болезненности были реже (p≤0,01) в подгруппе 2б — в 12,2% случаев и чаще в подгруппе 2а — в 20,4%. Большая эффективность при проведении двусторонней инфильтрационной анестезии может быть обусловлена большим объемом вводимого анестетика и диффузией анестетика через язычные отверстия нижней челюсти.

Заключение

Таким образом, область ретромолярного треугольника и язычная поверхность нижней челюсти содержат ряд питательных отверстий, в которых проходят нервы, значимые для проведения местного обезболивания зубов. В дистальной части ретромолярного треугольника нижней челюсти находится питательное отверстие, содержащее сосудисто-нервный пучок, который имеет взаимосвязь с нижнечелюстным нервом. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти находятся питательные отверстия, в которых проходят ветви язычного нерва. Через эти каналы подъязычная ветвь язычного нерва достигает периодонта резцов и, вероятно, участвует в их сенсорной иннервации. Эти данные подтверждаются результатами, полученными при изучении архива рентгенологического обследования пациентов. Местная анестезия ретромолярного треугольника с использованием методов инфильтрационной и внутрикостной анестезии существенно повышает эффективность обезболивания при удалении третьих моляров. Двусторонняя инфильтрационная анестезия с язычной и вестибулярной сторон альвеолярной части нижней челюсти наиболее эффективна при удалении резцов нижней челюсти.

Литература

1. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Дзгоева О.В. Анализ современных методов оценки ноцицептивной боли и эффективности обезболивания. Российская стоматология 2012; 4.
2. Международная анатомическая терминология. М: Медицина 2003.
3. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. М 2011.
4. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Сохов С.Т. Эволюция медицинского шприца: от волынки до цифровых технологий. М 2013.
5. Arx T., Bornstein M., Werder P., Bosshardt D. Der Retromolarkanal das Foramen retromolare. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2011; 121.
6. Bennett S., Townsend G. Distribution of the mylohyoid nerve: anatomical variability and clinical implications. Aust Endod J 2001; 27: 3: 109—111.
7. Bilecenogluand B., Tuncer N. Clinical and anatomical study of retromolar foramen and canal. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1493—1497.
8. Frommer J., Mele F.A., Monroe C.W. The possible role of the mylohyoid nerve in mandibular posterior tooth sensation. J Am Dent Assoc 1972; 85: 1: 113—117.
9. Jaber A., Whitworth J.M., Corbett I.P., Al-Basqshi B., Kanna M.D., Meechan J.G. The efficacy of infiltration anaesthesia for adult mandibular incisors: A randomized double-blind cross-over trial comparing articaine and lidocainebuccal and buccal plus lingual infiltrations. Br Dent J 2010; 209: 9: E16.
10. Katakami K., Mishima A., Kuribayashi A., Shimoda S., Hamada Y., Kobayashi K. Anatomical characteristics of the mandibular lingual foramina observed on limitemconebeam CT images. Clin Oral Impl Res 2009; 20: 386—390.
11. Kawai T., Asaumi R., Sato I., Yoshida S., Yosue T. Classification of the lingual foramina and their bony canals in the median region of the mandible: cone beam computed tomography observations of dry Japanese mandibles. Oral Radiol 2007; 23: 42—48.
12. Przystanska A., Bruska M. Anatomical classification of accessory foramina in human mandibles of adults, infants, and fetuses. Anat Sci Int 2012; 87: 141—149.
13. Yonchak T., Reader A., Beck M., Meyers W.J. Anesthetic efficacy of unilateral and bilateral inferior alveolar nerve blocks to determine cross innervation in anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 132—135.

На долю сиаладеноза (реактивно-дистрофический процесс слюнных желез) приходится от 10 до 20% всей патологии слюнных желез (СЖ). В отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации, касающиеся патоморфологических изменений, наблюдаемых в больших и малых СЖ у больных сиаладенозом, полученных при проведении электронной микроскопии.

Так, S. Gupta и P. Sodhani [4] описали цитоморфологические и морфометрические изменения в биоптатах околоушных СЖ у 4 больных сиаладенозом. Авторы выявили увеличение размеров ацинарных клеток, многочисленные голые ядра ацинарного происхождения без наличия клеток воспалительного ряда. Результаты исследования также показали значительное увеличение среднего диаметра ацинарных клеток железы по сравнению с нормой.

М. Satoh и Т. Yoshihara [5] обнаружили при проведении электронной микроскопии СЖ у 18 пациентов, страдавших сиаладенозом, скопление большого количества секреторных гранул в ацинарных клетках, которые разделялись на два типа: электронно-светлые и электронно-плотные.

В отечественной литературе встречались единичные публикации по результатам электронно-микроскопического исследования малых слюнных желез (МСЖ) при неопухолевой патологии СЖ [1].

И.С. Перминова [2] установила, что у крыс с экспериментально вызванным синдромом Шегрена в ацинарных клетках визуализировалось расширение канальцев цитоплазматической сети, появление в ней полостей, в цитоплазме увеличилось содержание свободных рибосом.

И.М. Рабинович и соавт. [3] изучали ультраструктуру МСЖ слизистой оболочки полости рта у 10 пациентов в норме. Анализ показал, что структура МСЖ неоднородна. МСЖ были представлены слизистыми, белковыми и миоэпителиальными клетками. Наблюдалось увеличение числа вакуолей и поврежденные митохондрии, простая организация миоэпителиоцитов.

В то же время особенности ультраструктуральных изменений МСЖ в зависимости от формы сиаладеноза до сих пор оставались не известными.

Это явилось основанием для проведения работы. Особый интерес для нас представляла ультраструктура мукоцита концевого отдела.

Материал и методы

Всего электронную микроскопию биоптатов МСЖ провели у 10 пациентов с различными формами сиаладеноза. У данных пациентов ведущим клиническим признаком являлась ксеростомия, поэтому биопсия МСЖ являлась необходимым моментом для исключения синдрома или болезни Шегрена. Всем пациентам провели комплексное обследование. На основании полученных результатов у 5 пациентов диагностировали интерстициальную форму сиаладеноза, из них у 3 — синдром Кюттнера; у 3 — паренхиматозную форму у 2 — протоковую. В результате исследования синдром Шегрена не обнаружили.

Ультратонкие срезы толщиной 300 нм изготавливали на ультратоме LKB. Срезы контрастировали солями свинца по Рейнольдсу. Изучение препаратов проводили на трансмиссионном электронном микроскопе Libra 120 с автоматическим сканированием изображений. Исследование биоптатов осуществляли с помощью электронного микроскопа в патоморфологической лаборатории ФГБУ «НИИ морфологии человека РАМН» совместно с д.м.н., старшим научным сотрудником Н.В. Ягловой.

Результаты и обсуждение

Результаты ультраструктурного анализа МСЖ у больных сиаладенозом показали переполнение ацинарных клеток секреторными гранулами независимо от стадии и формы сиаладеноза. Большая часть клеток была заполнена секреторными гранулами настолько, что органеллы не визуализировались.

У больных с паренхиматозной формой сиаладеноза по мере прогрессирования стадии заболевания отмечали тенденцию к увеличению депонирования секрета в гранулах. Отмечались признаки как слияния секреторных гранул, так и растворения их содержимого. В поздней стадии паренхиматозного сиаладеноза пациенты жаловались на постоянную сухость в полости рта и стойкое увеличение СЖ. На одной из электронограмм (рис. 1)

На апикальной поверхности мукоцита отмечалось нарушение целостности плазмалеммы с выделением секреторных гранул и их содержимого в просвет концевого отдела. Результаты анализа показали наличие микроапокринового способа выделения секреторных гранул и развитие экструзионного блока как начальной стадии кринофагии.

У больных с интерстициальной формой сиаладеноза с развитием патологического процесса на электрономикрограммах отмечали снижение функциональной активности мукоцитов, клетки находились в разных фазах секреторного цикла: одни мукоциты были в стадии синтеза и оформления секреторных гранул, другие — в стадии депонирования секреторного продукта с высокой концентрацией веществ. В поздней стадии заболевания отмечали развитие экструзионного блока и кринофагии. У больных с синдромом Кюттнера на электронограммах в клетках имелось небольшое количество секреторных гранул различного размера, заполненных содержимым пониженной электронной плотности. Ультраструктура мукоцита имела схожее строение при разных стадиях, но цитоплазма была более насыщенно заполнена крупными секреторными гранулами по мере углубления процесса. Также отмечалось развитие экструзионного блока.

У больных с протоковым сиаладенозом мукоциты находились в стадии депонирования секреторных гранул с содержимым низкой концентрации, отмечалось снижение функциональной активности. В клинически выраженной стадии ультраструктура характеризовалась следующими изменениями (рис. 2):

В ядре преобладал эухроматин. Цитоплазма была заполнена секреторными гранулами. Имелись признаки слияния секреторных гранул. Отмечалось оводнение единичных секреторных гранул, визуализировались цистерны комплекса Гольджи. Данная картина была характерна для мукоцита в стадии депонирования секреторного материала. В поздней стадии протокового сиаладеноза ацинарные клетки (мукоциты) были типичной вытянутой формы, находились в стадии депонирования секреторного материала. Ядра не видны из-за очень высокого содержания секреторных гранул. Органеллы не визуализировались. Мукоциты находились в стадии депонирования секреторных гранул с содержимым низкой концентрации.

Выводы

1. При всех формах сиаладеноза отмечается переполнение ацинарных клеток секреторными гранулами (блокирование выделения секрета).

2. С прогрессированием патологического процесса отмечается тенденция к усилению нарушения секреции в виде депонирования и развития микроапокринового типа секреции. В поздней стадии сиаладеноза электронно-микроскопический анализ показал развитие экструзионного блока как начальной стадии кринофагии.

3. На основании данных электронной микроскопии у больных сиаладенозом выявляются морфофункциональные изменения в малых слюнных железах, проявляющиеся в виде прогрессирования деструктивных процессов, нарушения микроциркуляции, синтеза и выделения секрета. Эти сведения необходимо учитывать при выборе метода лечения и прогнозировании его результатов.

Литература

1. Перминова И.С. Электронно-микроскопическая характеристика малых слюнных желез при синдроме Шегрена. Стоматология 1982; 1: 56—59.
2. Перминова И.С. Клинико-морфологическая характеристика слюнных желез при болезни Шегрена: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1983.
3. Рабинович И.М., Банченко Г.В., Могилевский Г.М. Электронно-микроскопическая характеристика малых слюнных желез слизистой оболочки рта в норме. Здравоохранение Туркменистана 1991; 4: 35—37.
4. Gupta S., Sodhani P. Sialadenosis of parotid gland: a cytomorphologic and morphometric study of four cases. Anal Quant Cytol Histol 1998; 20: 3: 225—228.
5. Satoh M., Yoshihara T. Clinical and ultracytochemical investigation of sialadenosis. Acta Otolaryngol 2004; 553: Suppl.: 122—127.